تحتوي الركبة على رباطين متصالبين الامامي والخلفي ، ومعدل القطر لكل منهم 8-10 ملم ، ويتواجدان في منتصف مفصل الركبة ويتقاطعان على شكل الصليب ومن هنا جاءت التسمية. وتعمل الاربطة المتصالبة على تثبيت المفصل خلال المد والثني وكذلك عند التعرض لاجهاد خارجي.
الرباط المتصالب الخلفي (PCL) يمنع انزلاق أو إزاحة الركبة للخلف والرباط الامامي (ACL) يمنع الازاحة للامام.
اسباب اصابة الاربطة المتصالبة :
التواء مفصل الركبة اثناء وضع الثني هو السبب لقطع الاربطة المتصالبة ، واصابات الرباط الامامي اكثر شيوعا من الرباط الخلفي وقد تتزامن هذه الاصابات مع تمزق في الغضروف الهلالي – وغالبا ما يكون الخارجي (الوحشي) ، ولكن في الحالات المزمنة من قطع الرباط المتصالب الامامي وعدم الثباتية الناتجة عنه ، فإنه غالبا ما يترافق مع تمزق في القرن الخلفي للغضروف الهلالي الانسي ( الداخلي).
الاعراض:
عادةً ما تحدث الاصابة اثناء ممارسة الرياضة مثل كرة القدم ,وكذلك قد تنتج عن حادث مثل السقوط من مرتفع او حدوث التواء الركبة. وعند حدوث الاصابة يشتكي المريض من الم مفاجئ وشديد في المفصل و غالبا ما يترافق مع الشعور او حتى سماع صوت حدوث القطع في الرباط , ويلي ذلك حدوث تورم في الركبة ويكون المريض غير قادر على المشي بصورة طبيعية , وبالنسبة للاعبين فلا يستطيع اكمال او الاستمرار في اللعب.
اما اذا كانت الاصابة قديمة , فيشكو المريض من تكرار عدم ثباتية الركبة ( الاحساس بإن الركبة تخونه) وقد يتكرر حدوث التورم في كل مره , وقد تتسبب عدم الثباتية هذه بحدوث تمزق في الغضروف الهلالي الانسي ومستقبلا الى تعمر وخشونة مبكره في المفصل.
صورة توضحية الوضع الطبيعي في الصورة اليسرى والقطع في الرباط المتصالب في الصورة اليمنى
التشخيص:
يتم تشخيص قطع الرباط الصليبي بالفحص السريري واختبار مدى ثباتية الركبة, وهناك العديد من طرق الفحص السريري حيث يمكن اختبار الثباتية للأمام والخلف والثباتية الدورانية للركبة.
ولهذا فإن التشخيص هو تشخيص سريري ويدعم هذا التشخيص اجراء صورة الرنين المغناطيسي للركبة لتأكيده وإظهار وجود اصابات مرافقة مثل قطع الاربطة الجانبية او تمزق الغضروف الهلالي.
العلاج:
اذا كانت الاصابة حديثة ( خلال ساعات), ينصح المريض بالراحة التامة ووضع كمادات باردة على الركبة ورفعها ويعطى ايضا الادوية المسكنة للألم ومضادات الالتهابات وكذلك ينصح بإستخدام عكازات اثناء المشي لحين اختفاء الالم والتورم المفصلي.
يتم تقييم مدى حاجة المريض لإجراء عملية زراعة الرباط الصليبي, ويعتمد على عدة عوامل مثل عمر المريض ومستوى نشاطه ونوعية النشاطات التي يمارسها , مدى عدم الثباتية للركبه (ويختلف من شخص لآخر) وكذلك وجود اصابات مرافقه لقطع الرباط كتمزق الغضروف الهلالي.
وفي حال تقرر اجراء العملية يتم اجرائها بعد عدة اسابيع من الاصابة بعد زوال تورم الركبة وتحسن مستوى الحركة للمفصل. وفي هذه الجراحة لا يتم خياطة واصلاح الرباط الصليبي المقطوع ( حيث انه ليس لدية القدرة على الالتئام) وانما يتم زراعة رباط جديد يتم تشكيلة من الاوتار الموجوده في منطقة الركبة والتي لايؤثر استخدامها على وظيفة الركبة.
العلاج التحفظي:
في حال تقرر عدم اجراء العملية يكون العلاج التحفظي و التأهيل هو الاساس, ويهدف الى تحسين مستوى الحركة للمفصل وتقوية عضلات الفخد الامامية والخلفية حيث انها تعمل كمثبتات دايناميكية للركبة ويمكن بتقوية هذه العضلات اعطاء ثباتية اكبر نسبيا للركبة. ويجب على المريض اجراء هذه التمارين بشكل دائم ومتواصل يوميا وعدم الانقطاع عن اجرائها, ومن التمارين المهمة ايضا تمارين الاحساس بوضع المفصل ويتم تدريب المريض عليها من قبل فريق العلاج الطبيعي والتي تساعد على انتاج حركة متناسقة للمفصل.
وفي حال استمرار الشعور بعدم ثباتية المفصل وتكرارها على الرغم من اجراء العلاج الطبيعي فينصح في مثل هذه الحالات بإجراء عملية زراعة الرباط الصليبي.
العلاج الجراحي:
يتم اجراء العلاج الجراحي عدة اسابيع من الاصابة للمرض الذين لديهم مستوى نشاط عالي او الرياضيين وكذلك نلجأ للعملية في حال استمرار عدم الثباتية وفشل العلاج الطبيعي للمرض الذين عولجوا تحفظياً.
وتكون العملية بالمنظار حيث يتم تأكيد التشخيص ورؤية القطع في الرباط وكذلك تشخيص وعلاج الاصابات المرافقه كإصابة غضروف السطح المفصلي للركبة او تمزق الغضاريف الهلالية.
ويتم اثناء العملية اخذ جزء من اوتار العضلة الخلفية للفخد وتشكيل رباط منها , يتم زراعته مكان الرباط الصليبي المقطوع.
أظهرت بعض الدراسات ان العلاج الجراحي افضل من العلاج التحفظي حيث ان زراعتة الرباط تعيد الثباتية للركبة وخاصة الثباتية الدورانية وتمكن المريض من العودة لممارسة الرياضات والنشاطات افضل ثباتية الركبة كما يظهر ذلك ايضا الفحص السريري عند اختيار ثباتية المفصل.
ولكن اظهرت الدراسات ان العملية وزراعة الرباط لا تمنع تماما حدوث خشونة وتعمر المفصل مستقبلا حيث يعتقد ان الاصابة التي سببت قطع الرباط ادت الى احداث تأثير على غضروف سطح المفصل الذي قد يؤدي بدوره الى خشونة المفصل.
التأهيل:
ينقسم برنامج التأهيل بعد عملية زراعة الرباط الصليبي الى خمسة مراحل:
المرحلة الاولى: الاسبوع 1-4
ويتم التركيز في هذه المرحلة منع او تقليل التورم والرشح المفصلي وعدم اجهاد المفصل حيث ينصح المريض بإستخدام العكازات في هذه المرحلة.ويتضمن العلاج الطبيعي اجراء تمارين تحسين مستوى الحركة للمفصل بالمساعدة وتمارين تقوية العضلات حول الركبة وذلك تقبض العضلات وتقليصها دون احداث حركة مفصل الركبة.
تمارين الاحساس بوضع المفصل
التدريب على المشي بشكل صحيح
المرحلة الثانية: الاسبوع 4-6
وهنا يستمر المريض بإجراء تمارين الاحساس بوضع المفصل وتمارين تقوية العضلات ولكن ولكن تزيد من كم ونوع تمارين تقوية العضلات والحركة حيث يستطيع المريض في هذه المرحلة من تحريك المفصل في جميع الاتجاهات دون مساعدة وتقوية العضلات بشكل نشط بإحداث حركة للمفصل.
المرحلة الثالثة: الاسبوع 6-12
يعاني الرباط المزروع من تغيرات مسلحية وبيوكميائية ويكون ويكون اضعف ما يكون في هذه المرحلةولهذا يكون الهدف الرئيسي للعلاج الطبيعي في هذه المرحلة هو اعطاء افضل ثباتية للمفصل دون اجهاد الرباط لحمايته ولهذا فإن هذه المرحلة لها برامج تأهيل وتمارين خاصة.
المرحلة الرابعه: الاسبوع 12-16
وهنا يتم التقدم في برامج التمارين لتشمل مايلي:
_ تمارين مكثفة لتقوية العضلات وتحميل اوزان.
_ البدء بتمارين القفز والتقدم التدريجي لها.
_ اجراء تمارين الجري والركض مع تغير الاتجاه والدوران
_ اجراء تمارين الركض بالتسارع والتباطؤ
ويمكن اجراء بعض الحركات المتسلسلة والتي تشابه الرياضة التي يمارسها المريض قبل الاصابة .
المرحلة الخامسة:الاسبوع 16 فأكثر
ويتم اضافة تمارين مكثفة خاصة بالرياضة التي يمارسها المريض لتحضيره ليكون قادراُ على ممارستها دون خطر بعد انتهاء البرنامج.علماً ان الفتره الزمنية لكل مرحلة ونوعية التمارين ومستوى التقدم بها قد تختلف من شخص لآخر وبحسب الاحتياجات الوظيفية ومستوى النشاطات الحركية للمريض وهذا يتم تحديدة من قبل استشاري العلاج الطبيعي.
الدكتور اسعد احمد
استشاري جراحة العظام والمفاصل
اختصاصي في جراحة الكتف والركبة والطب الرياضي
